20 år etter den forrige filmen i serien, har John Rambo (Sylvester Stallone) trukket seg tilbake til nord-Thailand, der han står for driften av en stor båt på Salween-elven. På grensen mellom Thailand og Burma (Myanmar) like ved, har verdens lengst pågående borgerkrig, mellom burmanerne og Karen-folket, nå vart i 60 år. Rambo lever et tilbaketrukket, enkelt liv i fjellene og jungelen, og livnærer seg som fisker og ved å fange og selge giftige slanger. Han har for lengst lagt alle stridigheter bak seg, til tross for at han ser leger og leiemordere, opprørere og fredsarbeidere passere tett ved på vei til den krigsherjete regionen. John Rambos situasjon forandrer seg etter at en gruppe menneskeretts-misjonærer oppsøker den "amerikanske elve-guiden". Da Sarah (Julie Benz) og Michael Bennett (Paul Schulze) tar kontakt med han, forklarer de at etter forrige års vandring til flyktningeleirene, har burmanske militære minelagt veien, og dermed gjort det for farlig å benytte den. De ber Rambo guide dem opp Salween-elven, slik at de kan fortsette videre til Karen-stammen og forsyne dem med medisiner og mat. Først nekter han å krysse grensen til Burma, men så overtales Rambo til å frakte dem, og setter av Sarah, Michael og de andre hjelpearbeiderne. Nesten to uker senere finner pastor Arthur Marsh (Ken Howard) Rambo og forteller han at hjelpearbeiderne ikke kom tilbake, og at ambassaden ikke kan hjelpe med å finne dem. Marsh har pantsatt huset sitt og samlet inn penger fra menigheten, og dette har gjort det mulig å betale leiesoldater for å hente ut misjonærene, som er fanget av den burmanske hæren. Leiesoldatene trenger en guide. Selv om USAs militære trente han opp til å bli en dødelig effektiv soldat i Vietnam, er Rambos motvillighet mot vold og konflikt nå påtakelig. Men den ensomme krigeren vet hva han må gjøre ...